L’hôpital dans la France du XXe siècle

Ce vaste panorama de l’histoire des hôpitaux est soutenu par une bibliographie conséquente, et par une méthodologie également diversifiée (archives officielles, journaux et iconographies, entretiens et recherches de terrain). Cependant, le principal apport de l’ouvrage réside dans son approche résolument politique et sociale. C. Chevandier revisite en effet l’institution au moyen de portraits de personnalités emblématiques – à l’origine de reformes et le plus souvent militants –, mais aussi par la reconstitution du quotidien d’hospitaliers a priori moins légitimes. Ce travail sur des « idéaux types » et sur des trajectoires de vie est mis au service d’une démonstration ambitieuse : analyser comment et pourquoi le monde hospitalier vit de plus en plus au rythme de la société, jusqu’à la rencontrer.

Au travers de l’étude des évolutions des dénominations et des différents postes budgétaires hospitaliers, l’auteur délimite six temps hospitaliers, au cours desquels sont apparus successivement les limites de l’assistance (L’hôpital des pauvres, l’hôpital des enfermés), la nécessité sociale de mieux prendre en compte les effets de l’industrialisation (L’hôpital républicain), et les contextes favorables à l’augmentation des qualifications (« L’hôpital des soignantes » dans l’entre-deux-guerres). Les trois dernières parties sont consacrées à l’analyse des ruptures et des bouleversements contemporains à la suite de l’ouverture de l’hôpital à tous et de l’émergence de l’hôpital entreprise).

Du fait de sa richesse, la présentation synthétique de l’ouvrage s’avère difficile. L’auteur rappelle les origines à la fois religieuses et urbaines de l’hôpital, et l’intérêt précoce et croissant des autorités municipales et royales à son égard. La dimension thérapeutique étant alors limitée, voire inexistante, l’auteur s’attache à montrer la façon dont la corporation médicale va s’imposer à l’hôpital, mais insiste à la fois sur la lenteur des changements et sur quelques progressions notoires. Il souligne combien, par exemple, au début du 19^ème siècle, les personnels hospitaliers sont instables et de niveau social et culturel « médiocre ». Au milieu de ce siècle, l’alimentation est encore la principale dépense des établissements, tandis qu’à la fin gravitent encore des servantes, des veilleuses et des « administrés ». Parmi les milles métiers de l’hôpital, l’auteur s’intéresse à celui des ouvriers masculins, dont la présence remonte au temps des corporations d’Ancien Régime. Les dernières années du 19^ème siècle sont aussi celles du balbutiement de la santé publique, de l’hygiénisme et d’autres progrès permis sous l’impulsion de parlementaires et d’intellectuels et qui concourent au recul significatif de mortalité infantile.

Progressivement, une véritable politique sociale se substitue aux pratiques d’assistance. Elle s’accompagne d’une augmentation des attentes des sociétés urbaines à l’égard de l’hôpital après la Première Guerre mondiale, cependant que la sécularisation des hôpitaux accélère la professionnalisation des infirmières. L’auteur concentre son attention sur les figures qui ont marqué la genèse du diplôme infirmier et sur les tensions suscitées par le contenu des premiers enseignements. Selon C. Chevandier, former les infirmières participe de la transformation profonde de l’hôpital où ces femmes animent, en outre, d’importants mouvements sociaux. Dans cette perspective, la troisième partie de l’ouvrage est dédiée au syndicalisme naissant, à ses particularités et à ses premiers leaders (remettant en cause la légende d’une population peu portée par la syndicalisation). Il se clôt sur un florilège d’hommes et femmes de différents métiers qui ont résisté à l’occupant.

La quatrième partie considère une autre mutation fondamentale : l’ouverture à tout public en 1941, concomitante avec l’apparition du mot « soignant », d’une médecine devenue de plus en plus « efficace », et d’autres avancées, dont la Sécurité Sociale. L’image de l’institution en sort bouleversée dès lors que les classes laborieuses n’ont plus le monopole de l’hospitalisation. L’auteur en profite pour développer trois thèmes transversaux : l’histoire de la folie, de la naissance et de la mort à l’hôpital. Des années 1950-1960, il retient surtout les retombées de la progression du niveau d’instruction de la population sur celui du recrutement des travailleurs hospitaliers (de l’aide soignante en passant par les directeurs hospitaliers et les nouveaux professionnels de la rééducation), elle-même en lien avec une progression des revenus des personnels plus importante, sur un siècle et demi, que pour l’ensemble des salariés.

L’intérêt du dernier tiers de l’ouvrage (1958 à 2003) réside dans le retour sur certains épisodes sociaux ayant marqué la société et l’hôpital à un moment où l’on assiste à une augmentation sans précédent des moyens et des effectifs consacrés à l’hôpital1 ainsi qu’à la publication des premiers textes décrivant la vie et le travail du personnel hospitalier féminin. En parallèle, l’auteur se penche sur les grèves hospitalières aux causes proches de celles qui agitent d’autres secteurs, souvent couronnées de succès, malgré des moyens d’action syndicale relativement limités, et le choix par les hospitaliers d’organisation par métiers ou par grades, qui les divisent face à l’employeur.

Le livre se termine sur les problèmes actuels de l’hôpital comme institution à repenser. La question des coûts devient une préoccupation constante sans que les réformes qui se succèdent à compter de 1976 – justifiées par des économies envisagées sans grande rigueur au regard des lois de 1941-1958-1970 – tiennent compte des nombreux facteurs concourant à l’insuffisance de financement des assurances sociales : montée du chômage, dispenses du patronat, médicalisation de la société, poids de l’industrie pharmaceutique sur les prescriptions, multiplication des actes remboursés par la Sécurité Sociale dans le secteur privé, etc. « L’engouement pour les évaluations fantaisistes qui ébranlent bien des institutions n’épargnent pas l’hôpital », alors même que la notion de rentabilité n’a aucun sens pour l’hôpital à but non lucratif. Si le dernier chapitre relève d’autres causes des difficultés à vivre et à pratiquer son métier, C. Chevandier rappelle que le secteur joue toujours un rôle essentiel de stabilisation sociale, y compris dans les grandes villes : par l’importance de ses effectifs, il reste une source d’emplois, voire le principal employeur.

Au final, l’intérêt de l’ouvrage est d’expliciter la dynamique qui touche l’ensemble des travailleurs hospitaliers. L’auteur ne se contente pas d’égrainer les révolutions des thérapeutiques et les progrès médico-chirurgicaux. En posant un regard élargi sur le monde du travail et sur des situations locales variées, il évite un double l’écueil : s’en tenir à une version officielle de l’histoire et spécifier le travail ou l’engagement des hospitaliers. Il parvient à dégager des constantes socio-anthropologiques : les défections du personnel médical en temps de crise, les tendances à contrôler et à faire porter sur les plus démunis la responsabilité sanitaire, les formes d’évitements de l’hôpital par les classes supérieures, la perpétuation de distinction entre les personnels hautement qualifiés et les autres, la persistance de problèmes de santé préoccupants (disparités sociales en matière de morbidité et de mortalité, addictions aux produits toxiques, infections nosocomiales, manque de politiques de prévention, etc.).

Ce travail ne pouvait être exhaustif, comme le souligne lui-même l’auteur. Il aurait pu être relayé par les travaux de M. Ménoret portant notamment sur les inégalités de santé et la cancérologie (désormais au centre des préoccupations de l’État) ; ou encore par ceux de C. Le Grand Sébille sur la canicule, d’autant que l’auteur appelle à la réalisation d’études fines sur les métiers du funéraire et semble un peu délaisser le regard des usagers. Dans ce sens, on peut aussi regretter le manque de sources concernant les secrétaires et les personnels précaires (autant d’acteurs davantage révélés par des travaux s’appuyant sur les mémoires orales). Enfin, l’exploration des différentes facettes de l’hôpital aurait été davantage mise en valeur par des sous-titres propres à guider le lecteur. Toujours à des fins didactiques, en plus de l’index nominal entièrement justifié, un index thématique (ex. pauses de travail), voire un rappel des principales dates auraient permis de diversifier plus encore les clés de lecture d’un ouvrage de référence pour les étudiants, comme pour le grand public.

Anne Vega

1 Dés la veille de la Seconde Guerre mondiale, les frais de personnel correspondent environ à la moitié des dépenses totales hospitalières.

Pour citer

Anne Vega, « Compte rendu de Christian Chevandier, L’hôpital dans la France du XX^e siècle, 2009 », Le Mouvement Social, et en ligne : http://mouvement-social.univ-paris1.fr/document.php?id=1607.

Christian Chevandier, L’hôpital dans la France du XX^e siècle. Paris, Perrin, 2009, 487 pages. « Pour l’histoire ».